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“感謝祖國給了SMA患兒生的希望。”12月4日凌晨，米粒媽媽在社交平臺上發(fā)布了米粒最新的一段視頻。視頻里，米粒已經(jīng)能伸手接過媽媽在自己眼前晃動的玩具。但在幾個月以前，這樣的動作對米粒而言還是奢望。

米粒的改變源于一種藥品：號稱“70萬一針”的諾西那生鈉注射液。此前一天，2021國家醫(yī)保談判結(jié)果出爐，諾西那生鈉注射液正式納入醫(yī)保，報價從每瓶53680元降至33000元左右。而細數(shù)醫(yī)保改革的這些年，伴隨著醫(yī)保藥品目錄調(diào)整、藥品集中帶量采購等舉措的常態(tài)化、制度化，14億人的用藥問題正加速朝著用好藥、擠水分的方向前進。

從“11張銀行卡”到一年幾萬塊

“還記得去年我們?yōu)榱藴悏?0萬元給孩子用藥到處借錢，含淚刷下11張銀行卡信用卡的場景。”在最新的那條視頻里，米粒媽媽回憶了過去一年的種種經(jīng)歷。去年年中，一紙脊髓性肌萎縮癥(SMA)確診結(jié)果的診斷書開起了米粒的“磨難”。在這之前，SMA已被納入國家衛(wèi)健委等五部門聯(lián)合發(fā)布的《第一批罕見病目錄》。

確診之后，醫(yī)生透露，SMA有藥可治，70萬元一針。“第一個70萬元借、湊、貸款可能能搞定，但后面的70萬怎么辦?孩子的情況在一天天退化，不用藥不要說兩歲，一歲都可能活不到。最后還是決定要湊，至于后續(xù)，我們真的不知道該怎么辦了。”米粒媽媽對北京商報記者回憶道。

不過米粒媽媽也提到，當時醫(yī)生曾告訴過她，諾西那生鈉注射液肯定是要進醫(yī)保的，至于到底需要多少年，沒有人能確定。還好，趕上了降價和贈藥政策的米粒，在今年9月15日完成了70萬元中包含的最后一針。三個月后，國家醫(yī)保談判結(jié)果出爐，諾西那生鈉注射液被正式納入醫(yī)保。

新醫(yī)保目錄將于2022年1月1日執(zhí)行。“我覺得明年的藥費不用太擔心了，畢竟按照這樣的價格算的話，一年幾萬塊的費用大部分家庭還是可以負擔的。”米粒媽媽說。

據(jù)悉，2021年國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整共計對117個藥品進行了談判，談判成功94個，總體成功率80.34%。其中，目錄外85個獨家藥品談成67個，成功率78.82%，平均降價61.71%。除了此次備受關(guān)注的罕見病用藥外，抗腫瘤藥物進醫(yī)保也成了每年醫(yī)保談判的最大亮點。在今年的醫(yī)保目錄新增藥品中，腫瘤用藥有18種，平均降幅為64.88%。

抗癌藥中最引人關(guān)注的莫過于PD-1。2020年，四家國產(chǎn)PD-1藥物均已進入醫(yī)保，分別是信達生物的信迪利單抗、君實生物的特瑞普利單抗、恒瑞醫(yī)藥的卡瑞利珠單抗以及百濟神州的替雷利珠單抗，今年4種PD-1產(chǎn)品則均圍繞新增適應癥進行談判。

而國家醫(yī)保局成立以來，已連續(xù)四年開展國家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整工作，累計將507個藥品新增進入全國醫(yī)保支付范圍，同時將一批“神藥”“僵尸藥”調(diào)出目錄。同時，連續(xù)開展6批國家組織藥品集中帶量采購，中選藥品平均降價53%。

醫(yī)保藥品進醫(yī)院“最后一公里”

“我生病的那一年，剛好趕上PD-1降價，單針大概降了50%多，個別達到了60%-70%的樣子。當時國產(chǎn)的PD-1剛出價格達到1萬多元一針，最后降完只有兩三千塊錢。”2020年9年，距離24歲生日還有43天的立鑫，被確診為腎癌四期。幸運的是，經(jīng)過治療，目前立鑫已經(jīng)達到了CR狀態(tài)。

據(jù)了解，CR指所有可見病灶完全消失，且至少持續(xù)4周以上。不過立鑫對北京商報記者提到，因為當時適應證沒有獲批的原因，立鑫最終還是選擇了未進醫(yī)保的國外PD-1藥物，默沙東的帕博麗珠單抗，人們通常管它叫“K藥”。

立鑫也曾用過相應的靶向藥，如阿昔替尼，職工醫(yī)保報銷比例達到了90%。2018年10月，國家醫(yī)保局印發(fā)了《關(guān)于將17種藥品納入國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄乙類范圍的通知》，阿昔替尼便是其中之一。

但在抗癌的這些日子里，立鑫也發(fā)現(xiàn)了些問題，比如進了醫(yī)保的藥，有時候卻會遇到進醫(yī)院“難”的問題。仍以阿昔替尼為例，據(jù)他介紹，他在北京治療期間，大多數(shù)醫(yī)院都有，但在他們當?shù)卮蟾胖挥袃扇裔t(yī)院有。而且讓立鑫奇怪的一點是，他發(fā)現(xiàn)在不同地區(qū)買同一種藥包裝上也有一定的區(qū)別。

立鑫也提到過一個東北的病友，“骨頭出了問題，剛好前段時間地舒單抗進了醫(yī)保，但他找了當?shù)睾芏嗟尼t(yī)院都沒有這種藥，最后聯(lián)系了藥代，直接從藥店拿的藥，也是自費”。去年12月28日，2020年國家醫(yī)保談判目錄調(diào)整結(jié)果揭曉，地舒單抗被納入醫(yī)保，納入醫(yī)保后，降價幅度達到80%。

醫(yī)保內(nèi)創(chuàng)新藥品進醫(yī)院，也是患者用藥的“最后一公里”。醫(yī)療戰(zhàn)略咨詢公司LatitudeHealth創(chuàng)始人趙衡告訴北京商報記者，醫(yī)保談判的速度是比較快的，可能一年1-2次，但醫(yī)保目錄中的藥品進醫(yī)院則大概要有半年左右的延后期，所以會導致患者不能及時在醫(yī)院買到醫(yī)保目錄中的藥品。

“另一方面，也與藥企的相關(guān)藥品在醫(yī)院的推廣布局有關(guān)。”趙衡解釋稱，比如恒瑞醫(yī)藥的PD-1去年經(jīng)過國家醫(yī)保談判之后，今年就進入了三四百家醫(yī)院，速度非?？?，這就與藥企自身的拓展能力有關(guān)了。整體來講就是醫(yī)院需要加速更新它的醫(yī)保藥品，另一方面在與醫(yī)院合作方面，藥企的學術(shù)推廣能力、進院能力也有差異，整體導致藥品進醫(yī)院出現(xiàn)延遲。

商保目錄會是最優(yōu)解嗎

國家醫(yī)保局介紹，在今年的調(diào)整過程中，國家醫(yī)保局嚴格把握藥品的經(jīng)濟性，經(jīng)初步測算，新增的74種藥品預計2022年增加的基金支出與目錄內(nèi)藥品降價等騰出的基金空間基本相當。

在接受北京商報記者采訪時，武漢大學財稅和法律研究中心客座研究員唐大杰也提到，從降低的藥價中擠出增加藥品的財政空間，足見醫(yī)保資金之緊張，國家醫(yī)保局的難處。

事實上，早在去年年末，銀保監(jiān)會副主席黃洪就曾提到，正研究把一部分目錄外的費用納入到商業(yè)保險公司承辦的大病保險之內(nèi)。在此背景之下，商保目錄的呼聲漸起。

中國社科院世界社保研究中心主任鄭秉文對北京商報記者分析稱，商業(yè)保險是基本醫(yī)療保險的補充，但如果沒有一個機制的話，商業(yè)保險對基本醫(yī)療制度的銜接就沒有抓手。商保目錄對于基本醫(yī)療目錄以外的藥品或器械的消費具有一個積極作用，不僅可滿足多層次的社會需求，而且對這些產(chǎn)業(yè)行業(yè)的發(fā)展也有積極推進作用。

“我今年兩會提交了《關(guān)于制訂國家商業(yè)健康保險藥品、診療項目與醫(yī)用耗材補充目錄的提案》，初衷就是為促進社保和商保深度融合，最大限度地滿足消費者的現(xiàn)實需求，尤其在惠民保連續(xù)兩年井噴式發(fā)展的背景下，更需要有這樣一個商保目錄”。鄭秉文說。

近年來，憑借著低保費、低門檻、高保額的特點，惠民保逐漸走紅。以北京為例，就曾推出過兩款惠民保，一款為北京普惠健康保，一款則是北京京惠保，前者保費為195元/年，后者為79元/年，最高均能撬動300萬元保障。公開數(shù)據(jù)顯示，截至2021年10月上旬，全國已有24個省、213個地市推出了城市定制商業(yè)保險，總參保人數(shù)超過7000萬。

不過中國人民大學副教授王鵬也對北京商報記者表示，關(guān)于商保目錄，目前我國仍處于一個艱難探索的過程。畢竟商保目錄落地，首先要形成行業(yè)共識，其中就涉及到各個部門如何協(xié)調(diào)的問題。其次商保目錄肯定是對醫(yī)保起到聯(lián)動補充的作用，但醫(yī)保目錄不斷豐富，商保目錄也就需要調(diào)整，如何做出行業(yè)內(nèi)公允的調(diào)整，如何協(xié)調(diào)各方利益，都是需要討論的。最后就是創(chuàng)新藥、創(chuàng)新療法等要加入商保機構(gòu)，相關(guān)的談判地位、談判模式等也需要重新打理，可能需要一個調(diào)節(jié)適應的過程。

(北京商報記者楊月涵)