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我縣多措并舉規(guī)范意外傷害報銷維護醫(yī)?；鸢踩?/div>

發(fā)布日期： 2023-08-23 15:10:40 來源：太湖新聞網(wǎng)

【資料圖】

近年來，我縣始終將加強基金監(jiān)管、維護基金安全作為醫(yī)保部門首要任務，在意外傷害醫(yī)保報銷中不斷創(chuàng)新工作思路，優(yōu)化經(jīng)辦流程，著力破解意外傷害報銷中的難點、堵點問題，筑牢織密基金監(jiān)管網(wǎng)，嚴防醫(yī)?；鹆魇?。

關口前移防未然。一是強化政策宣傳。以打擊欺詐騙保集中宣傳月、跨省異地就醫(yī)直接結算宣傳月等活動為契機，加大醫(yī)保意外傷害政策宣傳力度，強化定點醫(yī)療機構和參保人員的法治意識。二是全員業(yè)務培訓。今年以來，先后組織定點醫(yī)藥機構及醫(yī)保經(jīng)辦人員培訓7期，共620余人，重點就意外傷害政策及報銷流程進行解讀，極大提升了業(yè)務經(jīng)辦能力。三是完善承諾制。意外傷害結算時，外傷調(diào)查表需詳細記載受傷時間、地點、經(jīng)過及原因等信息，結合醫(yī)保信用體系建設，實行簽字承諾制，大大增強了參保人員抵制欺詐騙保行為的自覺性。

周密核查防騙保。建立完善大額費用集體討論、疑難案例部門協(xié)查制度，醫(yī)保部門成立外傷調(diào)查工作組，每月常態(tài)化對醫(yī)療費用較高，傷病情與診斷結論不符等疑點情況實地調(diào)查，重點核查外傷原因，外傷承諾的真實性，必要時到外傷現(xiàn)場、診治醫(yī)療機構進一步核實。今年以來，還先后赴浙江海寧、上海徐匯區(qū)、南京等地進行調(diào)查核實，有效防范了醫(yī)?；鸬摹芭苊暗温?。截至目前，實地調(diào)查外傷94起，其中無法明確責任外傷9起，有他方責任不予受理6起，涉及金額36.76萬元，有效避免基金損失20.59萬元。

重拳出擊強震懾。充分發(fā)揮太湖縣維護醫(yī)?；鸢踩I導小組聯(lián)席會議制度，堅持“一案多查、聯(lián)合懲處”工作機制，切實做好“行紀銜接”和“行刑銜接”工作，進一步加強與紀檢監(jiān)察機關和公檢法部門的協(xié)同配合。主動對接公、檢、法部門，調(diào)取近年來交通事故、違法犯罪行為、民事糾紛案件及工傷理賠數(shù)據(jù)320余條與醫(yī)保數(shù)據(jù)進行比對，梳理案件線索進一步排查查處。近年來，移交公安機關有他方責任外傷騙保案件4起，追回醫(yī)?；?.51萬元，4名責任人均受到法律嚴懲，其中郭某某意外傷害騙保案被安徽省醫(yī)保局評為安徽省醫(yī)療保障基金監(jiān)管典型案例。該縣系列意外傷害騙保案的查處有力地打擊了違法犯罪行為，對欺詐騙保起到了強有力的震懾作用。（縣醫(yī)保局汪朝暉）

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